問診票ダウンロード

初診や久しぶりの方は、可能でしたら事前に印刷してご記入・ご持参お願い致します。

こちらで各の問診票をダウンロードできます。
ご来院後、まず、問診票をご記入いただきますが、下の各の「ダウンロード」をクリックすると当院問診票のPDFファイルが開きますので、あらかじめ印刷して頂き、 前もってご記入された問診票をご持参下さればお時間短縮にもなり幸いです。
どうぞご利用くださいませ。

耳鼻咽喉科問診票
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小児耳鼻咽喉科問診票
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花粉症問診票
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めまい問診票
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漢方治療問診票
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東京都北区赤羽北2丁目24番24号 バンイードビル2階
(JR埼京線 北赤羽駅 赤羽口から徒歩2分)
tel.03-5993-3387

9月までの診療時間

  日・祝
午前 -
午後 - - -

午前9:30〜12:30 / 午後15:00〜18:30
休診:木曜午後・土曜午後・日曜・祝日

【診療日の変更のお知らせ】
10月から水曜日は休診となり、木曜日午後は診療時間となります。

携帯電話で当日事前仮受付サービスをご利用の方は右のコード、下のアドレスまたは電話番号からご利用ください。
受付URL http://kitaaka.atat.jp
専用電話 03-4579-7263